Operationen des Kniegelenks

Meniskusprobleme

Die Menisken schützen den Knorpel vor frühzeitigem Verschleiß und vertiefen die Gelenkverbindungen in die die Femurcondylen auf dem Tibiaplateau zu liegen kommen. Somit sind sie auch an der Stabilität unserer Kniegelenke beteiligt. Außerdem übertragen sie in verschiedenen Beugestellungen bis zu 80% der einwirkenden Kräfte vom Oberschenkel auf den Unterschenkel. Hierbei werden die hinteren Abschnitte der Menisken (Hinterhörner) stärker beansprucht als die vorderen (Vorderhörner).

Der Innenmeniskus ist mit dem Innenband verbunden und ähnelt von der Form einem Halbmond. Bei Außenrotation am Unterschenkel wird er am stärksten verlagert und gezerrt.

Der Außenmeniskus ist eher kreisförmig und nicht mit dem Außenband verbunden wodurch er beweglicher und ggf. auch daher weniger anfällig für Verletzungen ist.

Risse der Menisken können durch Unfälle oder aber auch durch Degenerationen, d.h. durch Verschleiß entstehen.

Unfallbedingte Meniskusrisse treten oft im Zusammenhang mit Kreuzbandrissen auf.

Degenerative Risse entstehen oft durch Überbelastungen, Beinachsenfehlstellungen und Knorpelschäden.

Symptome

Verletzungen des Innenmeniskus sind wesentlich häufiger als die des Außenmeniskus.

Innenmeniskus:

Schmerzen bei Belastung auf der Innenseite des Gelenks in Höhe des Gelenkspalts
Blockierungen
Anschwellen
Schmerzen nach der Belastung
Schmerzen bei Drehbewegungen und gleichzeitiger Beugung
Streckschmerzen innen

Außenmeniskus:

Schmerzen bei Beugung und Drehbewegungen nach innen auf Höhe des Gelenkspalts außen
Blockierungen
Anschwellen
Schmerzen nach der Belastung
Streckschmerzen außen

Therapie

Die Entscheidung, ob eine Operation erforderlich ist oder konservativ behandelt werden kann, hängt unter anderem von der Rissform und den Ursachen der Beschwerden sowie von den Begleitverletzungen ab. Nicht zuletzt müssen die individuellen Gewohnheiten und die Krankengeschichte berücksichtigt werden.

Kleinere Risse oder solche, die als stabil zu werten sind, müssen nicht operiert werden. Wenn die Symptome nach 6-12 Wochen Schonung abklingen und nach der Wiederaufnahme der gewohnten kniebelastenden Aktivitäten nicht wieder auftreten, ist kein operativer Eingriff erforderlich.

Selbstverständlich sind das Alter des Patienten und die Tatsache, ob es sich um einen Sportler handelt oder nicht ebenfalls von wichtiger Bedeutung bei der Entscheidungsfindung für die Therapie.

Meniskusnaht

Mittels Arthroskopie (Gelenkspiegelung) und mikrochirurgischer Instrumente wird der Meniskus genäht. Nur bestimmte Rissformen sind für diese Behandlung geeignet. Anschließend ist eine längere Nachbehandlung zum Schutz der Naht erforderlich.

Meniskusteilentfernung

Hierbei wird ein für die Beschwerden verantwortlicher instabiler Teil des Meniskus mittels der Arthroskopie so sparsam wie möglich entfernt und der Rand geglättet.

Meniskusersatz

Ein Kollagen Meniskus Implantat (CMI) kann bei größerem Verlust des Meniskusgewebes eingesetzt und mit Nähten fixiert werden. Die Prozedur ist rein arthroskopisch möglich. Im Gelenk dient die Struktur als Gerüst für die eigenen Körperzellen, die dort einwachsen und das künstliche Gewebe nach und nach ersetzen sollen, bis es letztlich vom Körper resorbiert wird.

Meniskustransplantation

Eine Meniskustransplantation kann mit Spendermaterial aus einer Gewebebank erfolgen. Eine Alternative stellt das Verpflanzen von einem Gewebestreifen der körpereigenen Quadricepssehne (Sehne der großen Oberschenkelmuskeln) in das Kniegelenk da. Beide Verfahren sind arthroskopisch also in minimalinvasiver Technik durchführbar. 

Rehabilitation

Nach einem operativen Eingriff am Kniegelenk ist die Nachbehandlung für den Erfolg des Heilungsprozesses wichtig.

Das richtige Maß an Belastung und Kräftigung der Oberschenkelmuskulatur sowie das Wiedererlangen der freien Beweglichkeit bedürfen besonderer Aufmerksamkeit und sollten durch begleitende Physiotherapie unterstützt werden.

Bei einer Meniskusnaht sollte je nach Riss-Art und Lokalisation eine Teilbelastung von 3-6 Wochen eingehalten werden. Zusätzlich ist zum Schutz der Naht eine Orthese mit Limitierung der Beugung zu tragen. Eine Rückkehr zum Sport kann nach 3-4 Monaten angestrebt werden.

Nach einer Meniskusteilentfernung ist die Phase der Teilbelastung an Unterarmgehstützen meist auf wenige Tage beschränkt. Die Belastung wird angepasst an die Beschwerden gesteigert. Mit Sport kann in den meisten Fällen nach 4-6 Wochen begonnen werden.

Was sind die Kreuzbänder?

In der Mitte des Kniegelenks kreuzen sich zwei kräftige Bänder und verbinden den Oberschenkel und den Unterschenkel auf Gelenkhöhe miteinander. Die Bänder sind wesentlich an der Stabilität des Kniegelenks beteiligt und verhindern, dass die beiden Gelenkpartner voneinander abweichen. Das vordere Kreuzband verhindert das Ausweichen des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel nach vorne, das hintere Kreuzband verhindert das Ausweichen nach hinten.

Durch Verrenkungen des Kniegelenks kann es zu einem Riss eines Kreuzbandes kommen. Das vordere Kreuzband ist hierbei wesentlich häufiger betroffen als das hintere Kreuzband. In seltenen Fällen kommt es zum Riss beider Kreuzbänder was sofort zu einem hochgradig instabilen Gelenk führt.

Was sind die Symptome?

Ein plötzliches Wegrutschen des Gelenks mit ruckartigem Zurückschnappen wird oft beschrieben. Häufig nehmen die Betroffenen ein lautes Geräusch aus dem Gelenk im Moment der Verletzung wahr. Schmerzen sind kein sicheres Zeichen für eine Kreuzbandruptur. Ein Gelenkerguss tritt zwar häufig in den ersten Stunden nach einer Kreuzbandverletzung auf, kann aber auch ausbleiben. Unsicherheit beim Gehen und eine Bewegungseinschränkung sind Folgen der Instabilität durch den Verlust des Kreuzbandes und der inneren Prellung durch das Verrenken.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Zuerst wird bei Verdacht auf eine Verletzung des Kniegelenks eine klinische Untersuchung durchgeführt. Hierbei wird der Anschlag des Kreuzbandes beim Verschieben des Unterschenkels gegen den Oberschenkel durch die Hände des Arztes geprüft. Normalerweise kann der Untersucher einen Anschlag des Gelenks beim Vorziehen wahrnehmen. Fehlt dieser Anschlag, ist ein vorderer Kreuzbandriss anzunehmen. Selbige Untersuchung wird für das hintere Kreuzband in die andere Richtung durchgeführt. Ein weiterer Test ist der Schubladentest. Dieser ist positiv, wenn der Unterschenkel in 90° gebeugter Stellung des Kniegelenks sich wie eine Schublade unter dem Oberschenkel nach vorne ziehen oder bei der hinteren Schublade nach hinten schieben lässt. Um eine chronische vordere Knieinstabilität zu erkennen, werden der Pivot-Shift-Test und der Jerk-Test herangezogen. Beide Untersuchungen sind nicht bei frischer Verletzung anzuwenden.

Röntgenaufnahmen können knöcherne Begleitverletzungen darstellen bzw. ausschließen. Eine weitere regelhaft durchgeführte Untersuchung bei Verdacht auf eine Verletzung des Kreuzbandes ist die Kernspintomographie oder Magnetresonanztomographie. In den Schichtaufnahmen lassen sich die Faserverläufe der Kreuzbänder gut darstellen und Unterbrechungen lokalisieren.

Wie wird eine Kreuzbandverletzung behandelt?

Im Akutfall

Allgemeine Maßnahmen:

• Schonung
• Hochlagerung
• Eisbehandlung
• Thromboseprophylaxe individuell
• Schmerzmittel bei Bedarf

Spezielle Maßnahmen:

• Schienung bei instabiler Komplexverletzung
• Punktion bei starker Ergussbildung
• Einleitung physiotherapeutischer Maßnahmen

Im Verlauf

Für eine konservative Behandlung sprechen eher

• isolierte Läsion ohne Seitenbandbeteiligung
• geringe Sportambitionen, keine Belastungsanforderungen
• Bereitschaft, das Aktivitätsniveau zu verringern
• wenig kniebelastende Sportarten
• höheres Alter (eine generelle Altersbeschränkung für eine Kreuzbandrekonstruktion besteht jedoch nicht)
• vorbestehende Arthrose
• geringe Instabilität mit kernspintomographisch gering disloziertem Kreuzbandstumpf

Operativ

• komplexe Kniebandverletzungen mit erheblicher Instabilität des Seitenbandsystems
• objektive Instabilität mit deutlich positivem Pivot-Shift- oder Jerk-Test
• Seitendifferenz im Lachman-Test (2,8,20)
• Kombination vordere Kreuzbandruptur und nahtfähige Meniskusläsion (Prognose der Meniskusnaht bei stabilisiertem Kreuzband wesentlich besser)
• subjektive Instabilität beim Sport oder im täglichen Leben, rezidivierende Giving-way
• Ereignisse mit Gelenkschwellungen

Für eine operative Behandlung sprechen eher:

• Wunsch nach Belastungsfähigkeit für kniebelastende Sportarten und berufliche Tätigkeit
• bei instabilen frischen Rupturen des vorderen Kreuzbandes mit Belastungswunsch

Anatomie

Die Kniescheibe (Patella) ist ein flacher, beweglicher Knochen, der wie eine Scheibe auf dem Kniegelenk liegt. Sie dient als Kraftüberträger für die großen Streckmuskeln des Oberschenkels. Wird das Knie bewegt, gleitet die Kniescheibe über dem Oberschenkelknochen in einer Art Rinne (Trochlea) nach oben und unten. Für ein stabiles Gleiten der Kniescheibe im Gleitlager ist die knöcherne Anatomie, also die Form der Patella und der Gleitrinne sehr wichtig.  Außerdem sind noch zwei Haltebänder, die jeweils innen und außen zwischen Kniescheibe und dem Oberschenkelknochen ansetzen, für die Stabilität erforderlich. 

Wird ein Band beschädigt, so gleitet die Patella nicht mehr zentriert, sondern weicht entsprechend zur gegenüberliegenden Seite ab. Diese Abweichung kann so stark sein, dass die Kniescheibe bei einer einfachen Bewegung aus dem Gleitlager springt („luxiert“).

Weicht die Anatomie der Kniescheibe und der Gleitrinne von der Norm ab, so spricht man von einer „Dysplasie“, z. B. besteht in solchen Fällen keine Rinne in der Trochlea, sondern im Extremfall sogar ein Buckel. Hierdurch ist eine Instabilität der Kniescheibe bereits von Geburt an vorbestimmt. 

Patellaluxation (Verrenkung der Kniescheibe)

Meist wird durch einen Unfall eine erste Verrenkung (Luxation) ausgelöst, besonders häufig passiert dies bei Kontakt- und Ballsportarten. Dieses Ereignis wird „traumatische Patellaluxation“ genannt. Ist das geschädigte Band nachhaltig beeinträchtigt, so können weitere Verrenkungen folgen und man spricht von einer „posttraumatisch rezidivierenden Patellaluxation“.

Auch die o.g. anatomischen Besonderheiten können zu einer Verrenkung führen, ohne dass ein erstes Trauma vorhanden war. Dies kann z. B. der Fall sein, wenn die Trochlea zu flach ist, sodass die Kniescheibe dort zu leicht herausspringen kann. Unter diesen Umständen spricht man von einer „habituellen Patellaluxation“.

Eine Verrenkung der Kniescheibe ist sehr schmerzhaft und bleibt nicht unbemerkt.  Manchmal springt die Patella von selbst zurück, manchmal muss sie manuell in die richtige Position gebracht werden, oft dann unter einer kurzen Narkose. Nach einer Luxation bleibt das betroffene Knie häufig einige Tage schmerzhaft geschwollen.

Diagnostik

Für die Diagnose wird die Kniescheibe auf äußere Auffälligkeiten und Beweglichkeit untersucht. Viele Patienten verspüren beispielsweise einen Schmerz beim Vorkippen der Kniescheibe, beim Tasten der Kniescheibenunterfläche, beim Verschieblichkeitstest der Kniescheibe und dann, wenn die Kniescheibe nach außen gedrückt und gleichzeitig langsam bis 30° gebeugt wird.

Mit Hilfe von Röntgenbildern kann das Gleitverhalten der Kniescheibe abgebildet werden.  MRT-Aufnahmen können zusätzlich Begleitschäden (wie Knorpelverletzungen)  und Luxationsursachen (Besonderheiten der Anatomie) aufzeigen. Diese Informationen führen dann zu den möglichen oder nötigen Behandlungsmethoden.

Behandlung

Sollte eine Erstluxation ohne begleitende Knorpelverletzung vorliegen, so kann eine konservative Behandlung erfolgen. Nach einer Ruhigstellung des betroffenen Kniegelenks, wird eine Orthese (Schiene) verschrieben, die genau angepasst wird und zur Stabilisierung der Kniescheibe sorgt. Begleitend wird ein gezieltes Training des inneren Oberschenkelstreckers empfohlen, um so die muskuläre Stabilisierung der Patella zu verbessern. 

Sollte eine primäre Knorpelverletzung oder zum wiederholten Mal eine Luxation trotz konservativer Behandlungsversuche vorliegen, so ist eine operative Stabilisierung der Kniescheibe nötig.

Operation der Patellainstabilität

In den letzten Jahren hat sich der Ersatz, bzw. die Verstärkung des innen Haltebandes der Kniescheibe mit einer körpereigenen Sehne als erfolgreiche und komplikationsarme Operationsmethode etabliert.  

Zur Stabilisierung der Patella wird z.B. eine körpereigene Beugesehne als Bandersatz verwendet. Die Sehne wird minimalinvasiv an die Stelle des beschädigten Bandes gebracht und dort fixiert. Durch das Tragen einer Orthese nach der OP, wächst die Sehne fest ein und übernimmt die Funktion des Bandes.

Arthrose

Arthrose ist eine degenerative Gelenkerkrankung, welche eine Reihe mechanischer Veränderungen und Verschleißerscheinungen des Gelenkknorpels und der unmittelbaren gelenkbildenden Knochen ausmacht.

Man unterscheidet eine primäre von einer sekundären Arthrose. Die primäre ist deutlich seltener und ihre Ursache ist unbekannt. Die häufige sekundäre Arthrose wird durch Fehlbelastungen, Übergewicht, Verletzungen etc. ausgelöst.

Ursache

Eine Vielzahl unterschiedlicher Ursachen von genetischer Disposition über Stoffwechselerkrankungen, Übergewicht oder andere mechanische Einflüsse wie  O-Bein- oder X-Bein-Fehlstellungen können den initialen Auslöser für einen Knorpelschaden geben, was im Verlauf zum vollständigen Knorpelverlust führen kann.

Sobald die Knochenoberflächen nicht mehr mit Knorpel bedeckt sind können sie Schaden nehmen. Durch die damit einhergehenden Schmerzen und die Schonung der betroffenen Extremität kommt es zur Abnahme der Muskelmasse. Hierdurch und durch sekundäre Verletzungen des Bandapparats, die nicht abrupt, sondern schleichend entstehen, wird außerdem eine Instabilität des Gelenks begünstigt.

Symptome

Nicht selten klagen die Betroffenen über Symptome wie Gelenkschmerzen, Schwellung, Steifigkeit, Blockierungen und manchmal auch Ergüsse. Typisch ist der  sogenannte Anlaufschmerz und der Belastungsschmerz. Schmerzen die morgens nach dem Aufstehen oder nach längerer Ruhephase beim Gehen auftreten, werden Anlaufschmerzen genannt. Häufig wird dabei auch eine Steifigkeit im Gelenk empfunden, welche sich erst nach längerem gehen bessert. Unter Belastungsschmerz versteht man das Auftreten von Schmerzen erst nach einer längeren schmerzfreien Belastung. 

Therapie

Die Behandlung sollte individuell angepasst sein und am Anfang immer die konservative Therapie beinhalten. Erst bei Versagen der konservativen Therapie  ist eine Operation zu erwägen. Bei den operativen Verfahren ist die Ausprägung  und die Lokalisation der Arthrose von entscheidender Bedeutung: Bei gering ausgeprägter oder einseitiger Arthrose sind weniger invasive Eingriffe (z.B. Schlittenprothese oder Umstellungsosteotomie) nötig als bei Arthrose des gesamten Gelenks, bei der die Oberflächenprothese das Mittel der Wahl ist.

Knieprothese 

Die Arthrose des Kniegelenks ist die häufigste Ursache für den Kniegelenkersatz. Die Arthrose kann sich aber auch als Folge einer Knieverletzung oder Meniskusverlust entwickeln. Es müssen nicht immer alle Bereiche des Kniegelenks von Arthrose betroffen sein. Wenn nur der innere oder äußere Teil des Kniegelenks, beziehungsweise das Gleitlager der Kniescheibe, betroffen ist, kann der betroffene Teil des Kniegelenks durch einen teilweisen Gelenkersatz (unikondyläre Prothese) erneuert werden. In dem Fall werden die gesunden Abschnitte des Kniegelenks erhalten und nur der Bereich der Arthrose durch Metallkomponenten und ein mobiles Polyethyleninlay ersetzt. Die Metallkomponenten werden in der Regel mit einer dünnen Knochenzementschicht im Knochen fixiert, sodass das Kniegelenk direkt nach der Operation belastet werden kann. Wichtige Voraussetzungen für die Indikation einer solchen sogenannten Schlittenprothese ist, dass sich die Arthrose ausschließlich auf einen Abschnitt des Kniegelenks beschränkt und dass die Kniebänder noch intakt sind. Ein großer Vorteil dieser Methode ist, dass durch den Erhalt dieser Strukturen der natürliche Bewegungsablauf des Kniegelenks bestehen bleibt. In der Folge ist die Rehabilitationsphase kürzer als beispielsweise bei einer bikondylären Prothese (sog. Knietotalprothese).

Bei weit fortgeschrittener Arthrose (Innen- und Außenseite des Kniegelenks sind stark betroffen), bleibt die Implantation einer Knietotalendoprothese das Mittel der Wahl. Dabei werden die zerstörten Gelenkflächen auf einer Schichtdicke von etwa 9mm abgetragen, durch eine Gelenkfläche aus einer Metallegierung oberschenkelseitig und eine auf eine Metallkomponente aufgebrachte Polyethylenoberfläche schienbeinseitig ersetzt.  

Vorrangiges Ziel der Implantation einer Knie-Vollprothese sind die Schmerzfreiheit und Belastbarkeit der Patienten im Alltag. Die Technik der Knieprothese erlaubt eine Korrektur auch schwerer Achsenfehlstellungen und vielfach eine Wiederherstellung der Streck- und Beugefähigkeit des Kniegelenks.

Die Ergebnisse der Knieprothese sind bei fortgeschrittener und schwerer Arthrose sehr gut und sie ist seit mehr als 20 Jahren nicht aus dem Behandlungsspektrum wegzudenken. Die Prothesensysteme haben heutzutage eine lange Lebensdauer, sodass Implantaterneuerungen immer seltener vorkommen.

Was versteht man unter einem Prothesenwechsel?

Bei einem Wechsel der Knieprothese handelt es sich um den operativen Austausch einer zuvor implantierten Knieprothese. Im Durchschnitt wird ein solcher Wechsel 15 Jahre nach der Erstimplantation des künstlichen Kniegelenks notwendig. Wie lange eine Knieprothese genau hält, hängt dabei von verschiedenen individuellen Einflussfaktoren wie Lebensalter, Gewicht, Knochenbeschaffenheit, körperliche Aktivität ab.

Neben den auftretenden Abnutzungserscheinungen eines künstlichen Kniegelenks, stellt die frühzeitige Lockerung der Knieprothese einen der Hauptgründe für eine Wechseloperation dar. Daneben können auch Bandinstabilitäten, Infektionen, Fehlstellungen der implantierten Knieprothese und Frakturen des Knochens, in den die Prothese implantiert wurde, eine Wechseloperation notwendig machen.

Die Lockerung einer Knieprothese, egal ob sie frühzeitig auftritt oder abnutzungsbedingt ist, äußert sich meist durch Schmerzen im Bereich des Knies, die insbesondere bei Belastung, aber auch in Ruhe auftreten. Auch ein Instabilitätsgefühl des Kniegelenks, Bewegungseinschränkungen, Schwellungen und eine Überwärmung können durch eine Lockerung der Knieprothese verursacht werden. Treten diese Beschwerden auf, sollte der Sitz der Knieprothese überprüft und die Gelenkfunktion, Bandstabilität und Muskelfunktion klinisch untersucht werden.

Ziel ist es, die Beschwerden zu beseitigen und möglichst schnell eine volle Belastbarkeit und Beweglichkeit des Kniegelenks zu erreichen. Die Lockerung und Abnutzung einer Knieprothese kann nur durch die Wechseloperation behoben werden. Wird bei einer Lockerung der Knieprothese keine Wechseloperation durchgeführt, können weitere Knochenverluste und Frakturen des umliegenden Knochens die Folge sein.