Operationen der Schulter

Das Gelenk zwischen Schulterdach und Schlüsselbein wird als Schultereckgelenk (Acromioclaviculargelenk oder AC-Gelenk) bezeichnet. Bei einem direkten Sturz auf die Schulter tritt häufig eine Verletzung dieses AC-Gelenkes auf.

Bei leichten Fällen besteht nur ein Druckschmerz über dem AC-Gelenk mit Schwellung (ACGelenks-Prellung/Zerrung). Bei schweren Fällen kann es aber durch Kapsel- und Bänderrisse zwischen Schulterblatt und Schlüsselbein zu einer zusätzlichen Instabilität zwischen diesen beiden Knochen kommen (AC-Gelenks-Sprengung/Luxation). Durch eine genaue Untersuchung eines geschulten Arztes kann bereits eine grobe Einteilung getroffen werden. Durch eine spezielle Röntgenuntersuchung kann der genaue Grad der Verletzung festgestellt, und eine davon abhängige Therapieempfehlung abgeleitet werden: Die Typen 1 und 2 (bei diesen Verletzungen sind die Bänder noch intakt) werden konservativ mit entzündungshemmenden Medikamenten und Schonung behandelt.

Der Typ 3 (bei dieser Verletzung sind die Bänder gerissen und das AC-Gelenk ist instabil, („Klaviertastenphänomen“ des Schlüsselbeins) wird abhängig vom klinischen Befund, dem Alter und individuellem Anspruch des Patienten entweder mit oder ohne eine Operation behandelt. Dies kann nur in einem individuellen Gespräch mit dem Arzt und einem Abwägen der Vor- und Nachteile entschieden werden.

Bei den Typen 4, 5 und 6 (Bei diesen Verletzungen sind die Instabilitäten noch ausgeprägter und zusätzliche Strukturen geschädigt) wird eine Operation empfohlen.

Im Falle einer Operation werden die verletzten Strukturen möglichst anatomisch wieder repariert, d.h. die gerissenen Bänder werden genäht und zusätzlich mit einer Kordel verstärkt, die gerissenen Weichteile über dem Schlüsselbein und die Gelenkkapsel genäht und das Gelenk mit einem Draht für 6 Wochen nach der Operation zusätzlich stabilisiert. Diese Operation sollte innerhalb 14 Tage nach dem Unfall stattfinden, da zu diesem Zeitpunkt die gerissenen Bänder noch heilen können und gute Ergebnisse nach der Operation zu verzeichnen sind.

Auch chronische oder ältere Verletzungen des AC-Gelenkes können noch erfolgreich behandelt werden.
Tabelle: Einteilung der AC-Gelenksverletzungen nach Rockwood

Arthrose bedeutet Verschleiß des Gelenkknorpels, der normalerweise ein gesundes Gelenk schmerzfrei bewegen lässt. Bei fortgeschrittenen Stadien der Arthrose reibt Knochen auf Knochen im Gelenk, was zu einer schmerzhaften und zunehmend funktionsbehindernden Veränderungen des Schultergelenkes führt. Ursachen für Arthrosen im Schultergelenk können zum Beispiel alte Risse der Sehnen, fehlverheilte Knochenbrüche, Entzündungen, Durchblutungsstörung und Infektionen sein. Bei frühen Formen der Arthrose wird der Patient zunächst versuchen, schmerzhafte Belastungen zu reduzieren. In dieser frühen Phase der Erkrankung sollte immer die Förderung der Beweglichkeit im Vordergrund stehen, zum Beispiel durch Schwimmen und Eigenübungen. Als Merkspruch gilt: „Bewegen ist gut - Überlasten ist schlecht“.

Sollten diese Maßnahmen alleine nicht mehr ausreichen, kann die konservative Therapie durch entzündungshemmende Salben, Tabletten, Injektionen, sowie Krankengymnastik ergänzt werden. Wenn diese Methoden keine ausreichende Beschwerdelinderung mehr erzielen, können auch operative Techniken eingesetzt werden. Bei der Arthroskopie können gezielt einige schmerzhafte Stellen im Schultergelenk behandelt werden. Bei einer sehr fortgeschrittenen Arthrose mit sehr starken Schmerzen und Bewegungseinschränkungen kann in einigen Fällen nur ein künstlicher Ersatz des Schultergelenkes eine vollständige Schmerzfreiheit und Funktionsverbesserung erreicht werden. Mittlerweile liegen ausreichend Langzeitergebnisse zum Einbau eines künstlichen Schultergelenkes vor. Diese zeigen, dass je nach Vorschädigung des Gelenkes mehr als 90 % der Funktionsfähigkeit eines gesunden Schultergelenkes wiedererlangt werden können und dass nach zehn Jahren etwa 90 % der künstlichen Schultergelenke noch intakt waren. Diese Forschungsergebnisse bestätigen, dass Schulterprothesen eine ähnlich hohe Erfolgsrate und Lebensdauer haben können wie künstliche Hüft- und Kniegelenke.

Entscheidend für den Operationserfolg ist es, für jeden Patienten individuell eine geeignete Prothesenart auszuwählen. Diese Entscheidung trifft der behandelnde Arzt aufgrund der körperlichen Untersuchung, den Röntgenbildern, sowie den Bildern der Röhrenuntersuchungen (MRT/Kernspin oder CT). Dr. Stehle kann aufgrund dieser Informationen die richtige Prothesenart für Sie bestimmen und diese mit deren Vor- und Nachteilen besprechen.

Wenn im Gelenk Knochen auf Knochen reibt, führt dies zu Schmerzen und Bewegungseinschränkung. Heute ist es mit gutem Erfolg möglich, diese abgeriebenen Gelenkflächen mit Metall und Kunststoff zu überkronen. Die Anatomie der Schulter wird dabei so gut wie möglich nachgeahmt. Bei noch guter Knochenqualität kann sehr knochensparend nur der verschlissene Knorpel mit dem angrenzenden Knochen überkront werden. Bei sehr weichem Knochen (Osteoporose) ist aber für eine ausreichende Befestigung im Knochen ein Schaft aus Metall in Verbindung mit Knochenzement im Oberarmknochen sinnvoll.

Abb.: 1 Röntgenbild mit Planungszeichnung und Schemazeichnung einer anatomischen Schulter-Endoprothese

Wenn zu der oben beschriebenen Arthrose auch die Sehnenmanschette der Schulter (Rotatorenmanschette) defekt oder gerissen ist, muss ein anderer Prothesentyp gewählt werden. In vielen Fällen haben dann die Patienten außer Schmerz und Steife auch einen deutlichen Kraftverlust. In solch einem Fall kann das Gelenk durch eine Spezialprothese ersetzt werden. Hierbei wird eine Halbkugel aus Metall auf der ursprünglichen Pfanne befestigt und eine Pfanne aus Kunststoff wird anstelle des Oberarmkopfes eingebaut. Diesen Prothesentyp nennt man „inverse“ (im Vergleich zu dem normalen Gelenk „umgedrehte“) Endoprothese. Der Drehpunkt des Gelenkes wird stabil nach unten und innen verlagert. Durch diesen biomechanischen Trick kann nun der große Schultermuskel (Deltamuskel) wieder den Arm aktiv anheben und auch die Schmerzen sind verbessert, da nun nicht mehr Knochen auf Knochen reibt.

Abb. 2: Modelle und Röntgenbild einer inversen Schulterprothese

Schulterprothesenwechsel: Lockere, aufgebrauchte, infiziert oder ausgekugelte Schulterprothesen können auch an der Schulter gewechselt werden. Diese großen Eingriffe werden von Dr. Stehle regelmäßig durchgeführt.

Eingriffe nach Voroperationen: Häufig führen unbefriedigende Ergebnisse nach Versorgung von gelenknahen Brüchen des Oberarmkopfes zu starken Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Auch in diesen Fällen kann oft mittels Entfernung des alten Metalls und - je nach Vorschädigung des Gelenkes - mittels Einbau einer Schulterprothese eine Verbesserung der Schulterfunktion erreicht werden.

Als „Kalkschulter“ (Tendinosis calcarea) wird eine Ablagerung von Kalkkristallen in der Sehnenplatte (Rotatorenmanschette) und dem Schleimbeutel der Schulter bezeichnet.

Die Ursachen für diese Erkrankung sind noch nicht eindeutig geklärt, aber zumeist sind Frauen im Alter zwischen 30 und 50 betroffen. Eine Kalkschulter geht im akuten Entzündungsstadium mit erheblichen Ruhe-, Bewegungs- und Belastungsschmerzen einher. Solch ein akuter Entzündungsschub wird meist durch ein plötzliches Herauslösen von Kalkkristallen aus dem Kalkdepot der Sehne hervorgerufen und führt zu einer sehr schmerzhaften Entzündung des Schleimbeutels. Die langfristigen Verläufe dieser Erkrankung sind sehr variabel. Die Diagnose wird mittels Ultraschall, Röntgen (siehe Bild unten) und im MRT gesichert.

Die Therapie eines akuten Entzündungsschubes ist zunächst eine schmerzlindernde und entzündungshemmende Medikation in Form von Tabletten oder bei sehr schmerzhaften Zuständen mittels Injektion. Die Therapie bei immer wiederkehrenden Verlaufsformen kann mittels Stoßwellentherapie durchgeführt werden. Hierbei wird versucht, das Kalkdepot mit Hilfe energiereicher Schallwellen in der Sehne zu treffen und aufzulösen.

Wenn durch diese konservativen Behandlungsmethoden keine zufriedenstellenden Ergebnisse mehr zu erreichen sind oder deutliche Begleiterkrankungen (z.B. ein Sporn des Schulterdachs oder zusätzliche Risse der Rotatorenmanschette) zusätzlich das Krankheitsbild negativ beeinflussen, kann eine Operation in Erwägung gezogen werden, um mit einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie) das Kalkdepot unter Sicht zu entfernen.

Als Rotatorenmanschette wird eine Gruppe von vier Muskeln im Schulterbereich bezeichnet, die alle vom Schulterblatt zum Oberarmkopf ziehen und das Schultergelenk kappenförmig umschließen. Diese Muskeln drücken den großen Oberarmkopf in die kleine Pfanne und stabilisieren damit das Gelenk.

Durch verschiedene Ursachen z. B. den natürlichen Verschleiß oder beim Sturz auf den Arm kommt es häufig zu Rissen, einer sogenannten Rotatorenmanschettenruptur.

Die Ausprägung der Schäden reicht dabei von geringen „Auffaserungen“ (also partiellen, oder teilweisen Sehnendefekten), bis hin zum massiven Abriss der Rotatorenmanschette. Eine gerissene Sehne der Rotatorenmanschette kann nicht von selbst heilen.

Durch einen Riss der Rotatorenmanschette kann sich die Sehne weiter zurückziehen, der Muskel kann sich abbauen oder fettig umbauen. Eine Reparatur wird durch eine verspätete Diagnosestellung oder verzögerte Behandlung schwieriger und die Chancen eines erfolgreichen Einheilens der genähten Sehne wird geringer. Bei großen Rissen der Sehnen ist langfristig auch ein Verschleiß des Schultergelenkes (Arthrose) durch die entstehende Fehlbelastung möglich. Deshalb muss der Verdacht auf einen Schaden der Rotatorenmanschette sehr ernst genommen werden und mit Hilfe von Ultraschall oder MRT untersucht werden.

Bei Rissen der Rotatorenmanschette müssen alle möglichen Behandlungsverfahren mit Vorund Nachteilen besprochen werden. Nicht jeder Riss muss operiert werden! Die Entscheidung, ob operiert werden muss, hängt von vielen Faktoren ab:

Wenn ein sehr kleiner Riss der Sehnen keine Beschwerden macht, kann auch eine Verlaufskontrolle anberaumt werden, somit wird ein Fortschreiten der Erkrankung rechtzeitig erkannt. Bei kranken und sehr alten Patienten sollten alle konservativen Therapiemethoden ausgenutzt werden, um die Beschwerden zu verbessern.

Falls ein Unfall den Riss der Sehne verursacht hat und Beschwerden bestehen, wird eine Operation empfohlen. Dabei wird die gerissene Sehne genäht und begleitende schmerzhafte Veränderungen mitbehandelt. Die Operation kann meist minimal invasiv mit einer Gelenkspiegelung behandelt werden. Sollten allerdings Gründe für eine offene Operation sprechen, kann dies während der Gelenkspiegelung entschieden und die Operation ohne eine erneute Narkose weitergeführt werden.

Die lange Bizepssehne läuft durch das Schultergelenk und ist (besonders bei Überkopfsportarten und Kraftsport) sehr anfällig für Entzündungen, Verletzungen und Instabilitäten.

Instabilitäten der langen Bizepssehne können an zwei Stellen auftreten: 1.) An Ihrem Ursprung (SLAP-Läsion) und 2.) am Übergang der Sehne in den knöchernen Graben des Oberarmknochens (Pulley-Läsion). In beiden Fällen kommt es zu mechanischen Problemen im Gelenk und meist zu Entzündungen der langen Bizepssehne und damit zu Schmerzen.

Meist kann die Entzündung der langen Bizepssehne zunächst konservativ behandelt werden. Eine Verbesserung der Funktion der Rotatorenmanschette und der Schulterblattführung durch den Krankengymnasten und Eigenübungen sind im Frühstadium oftmals erfolgreich. Die vorübergehende Gabe von entzündungs- und schmerzlindernden Medikamenten sorgt im Akutstadium für Beschwerdelinderung.

Sollte dadurch langfristig kein beschwerdefreier Zustand erreicht werden, kann eine operative Therapie notwendig werden. Liegt eine isolierte SLAP-Läsion vor, kann eine Reparatur dieser Läsion in Erwägung gezogen werden. Bei allen anderen Läsionen und Reizungen der langen Bizepssehne bieten sich zwei Verfahren an: Die Tenodese oder die Tenotomie der langen Bizepssehne.

Bei der Tenodese wird die lange Bizepssehne am knöchernen Graben des Oberarmknochens mit einem Knochenanker fixiert. Der instabile Teil der Sehne wird entfernt und stört somit nicht mehr im Gelenk. Die Sehne muss wieder fest an den Knochen anwachsen, was einige Wochen dauert. In dieser Zeit sollte der Bizeps nur vorsichtig angespannt werden, da sonst die Sehne nicht an der vorgesehenen Stelle festwächst. Schwere körperliche Tätigkeiten können in dieser Zeit nicht durchgeführt werden.

Bei der Tenotomie wird die lange Bizepssehne an ihrem Austritt aus dem Knochen der Gelenkpfanne durchtrennt und gleitet spontan 2-3 cm in den knöchernen Graben des Oberarmknochens zurück, wo sie später stabil einheilt. Bei sehr schlanken Personen und Männern mit kräftigem Bizeps kann es unter Umständen zu einem sichtbaren Tiefertreten des Bizeps-Muskelbauches kommen. Diese kosmetische Veränderung der Oberarmmuskulatur wird besonders im jüngeren Lebensalter gelegentlich als störend empfunden. Bei dieser Personengruppe und Leistungssportlern wird deshalb die Tenodese der Sehne empfohlen. Vorteil dieses Verfahrens ist die sofortige Belastbarkeit der Schulter und die sehr viel schneller mögliche aktive Beübung der Schulter.

Das Impingement-Syndrom (englisch „to impinge“ bedeutet „anschlagen“ oder „aufprallen“) ist die häufigste Ursache für Schmerzen der Schulter. Die Ursachen für ein ImpingementSyndrom können vielfältig sein, aber meist ist ein entzündeter Schleimbeutel für den Schmerz der Schulter mit verantwortlich. Dieser entzündete Schleimbeutel kann durch eine Überlastung bei der Arbeit, beim Sport oder durch einen Unfall entstehen. Als Risikofaktoren für die Entwicklung einer Schleimbeutelentzündung gelten unter anderem eine Enge unter dem Schulterdach (Sporn des Schulterdaches), Kalkablagerungen oder Risse der Sehnenmanschette der Schulter, Fehlhaltungen und veränderte Bewegungsmuster der Schultermuskulatur.

Patienten mit einem Impingement-Syndrom haben typischerweise stechende Schmerzen beim Heben des Armes zur Seite und bei Drehbewegungen der Schulter. Bei längeren Verläufen kann es auch zu Schmerzen beim Liegen auf der betreffenden Schulter kommen und Bewegungseinschränkungen (Schultersteife) sind möglich. Wenn sich benachbarte Strukturen (lange Bizepssehne, Schultereckgelenk) zusätzlich zum Schleimbeutel entzünden, können auch an diesen Stellen starke Schmerzen hinzukommen. Für jeden Patienten ergibt sich somit ein individuelles Krankheitsbild der Schulter, das auch differenziert behandelt werden sollte. Für eine optimale Behandlung ist es deshalb sehr wichtig, durch eine genaue Befragung und körperliche Untersuchung zunächst die schmerzenden Stellen zu erkennen und dann geeignete weitere Untersuchungen (Ultraschall, Röntgen, MRT) durchzuführen, um die Ursachen der Beschwerden herauszufinden. Nur mit diesem Wissen können dann geeignete Therapien mit Vor- und Nachteilen besprochen und ein individueller Therapieplan erarbeitet werden.

In der Bodensee-Sportklinik können sämtlich moderne und erprobte Verfahren durchgeführt werden, um einen individuellen Therapieplan für Sie zu erstellen und durchzuführen. Von der Therapie mit Physiotherapie (um das Gleichgewicht der Muskulatur und Verspannungen der Muskulatur zu behandeln), über entzündungshemmende Medikamente (um den Schleimbeutel zu beruhigen), bis hin zur Stoßwellentherapie (um eventuelle Kalkdepots ohne OP aufzulösen). Wenn durch diese konservativen Behandlungsmethoden keine zufriedenstellenden Behandlungseffekte mehr zu erreichen sind oder eine deutliche Verschlechterung des Zustandes zu erwarten ist, müssen Operationen erwogen werden.

Die Ergebnisse nach Operationen der Rotatorenmanschette sind bei modernen Operationsmethoden sehr gut. In manchen Fällen kann es jedoch zu Komplikationen im Heilungsverlauf kommen. Manchmal heilen die reparierten Sehnen nicht richtig zusammen. Die Ursachen hierfür sind vielfältig und nur einige der wichtigsten Risikofaktoren sind im Folgenden aufgeführt:

• Der ursprüngliche Riss der Sehne ist sehr groß und weit zurückgezogen.
• Die Muskulatur hat sich bereits vor der Operation zurückgebildet.
• Die Durchblutung der Sehne ist reduziert z.B. durch Vorerkrankungen wie Diabetes
• Die Sehnenqualität ist vermindert z.B. durch eine Gicht oder bei Rauchern

Genähte Sehnen reißen meist innerhalb der ersten Wochen nach der Operation, da sich in dieser Zeit noch kein belastungsfähiges Narbengewebe ausbilden konnte. Deshalb werden frisch operierte Schultern sehr vorsichtig nachbehandelt. Ein Unfall, oder eine zu starke Belastung der Schulter in dieser frühen Phase kann deshalb ebenfalls zu einem fehlenden Zusammenheilen der Sehnen beitragen.

Hat ein Patient nach der Operation trotz intensiver Physiotherapie Schmerzen, Bewegungseinschränkungen oder weist er ein Kraftdefizit auf, wird meist ein Ultraschall oder eine Kernspintomographie (MRT) der Schulter veranlasst. Hiermit können auch weitere Ursachen für eine schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit nach der Operation erkannt werden.

Nicht alle schmerzhaften oder bewegungseingeschränkten Schultern müssen nach einer Operation erneut operiert werden! Oft kann durch eine spezielle Physiotherapie oder Medikamente eine Verbesserung erzielt werden.

Wenn ein sehr kleiner verbliebener Riss der Sehnen noch etwas Beschwerden macht, kann auch eine Verlaufskontrolle anberaumt werden, da bis zu einem Jahr nach der Operation noch eine Besserung der Beschwerden zu erwarten ist. Auch bei kranken oder älteren Patienten, bei denen eine erneute Operation und die zugehörige Narkose mit einem erhöhten Risiko verbunden wäre, sollten alle konservativen Therapiemethoden ausgenutzt werden, um die Beschwerden zu verbessern.

Falls keine Verbesserung oder gar eine Verschlimmerung des Zustandes zu erwarten ist, sollte eine erneute Operation (Revisionsoperation) in Erwägung gezogen werden. Anhand der Untersuchungen kann der erfahrene Arzt entscheiden, welche Art der Operation sinnvoll ist. Wenn eine erneute Rekonstruktion der Sehnen aussichtsreich erscheint, wird zunächst eine Gelenkspiegelung durchgeführt und der Zustand der Sehnen und des Gelenkes beurteilt. Dabei kann während der Operation entschieden werden, ob die Sehnen arthroskopisch oder in offener Technik repariert werden können. Sollten eine erneute Rekonstruktion der Sehnen nicht erfolgreich erscheinen, können alternative Behandlungsmethoden sinnvoll sein. Die Chancen und Risiken dieser Operationen müssen sehr genau für jeden Patienten individuell in einem Gespräch besprochen werden.

Die Schultersteife ist gekennzeichnet durch eine zunehmend, meist schleichend beginnende schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Schulter. Meist kann keine klar erkennbare Ursache für die Schultersteife gefunden werden. Lediglich eine Entzündung der Gelenkkapsel (Capsulitis) mit Verdickung wird vom geschulten Betrachter in den MRT-Bildern wahrgenommen. Die Ursache dieser Erkrankung ist bis heute nicht aufgeklärt, hauptsächlich betroffen sind aber Frauen zwischen 30 und 50 Jahren. Diese Art der Erkrankung wird „primäre Schultersteife“ genannt und verläuft typischerweise in drei Stadien:

1. „Einfrieren des Gelenkes“: Langsam zunehmend, meist schleichend beginnende schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Schulter, nächtliches Aufwachen aufgrund von Schmerzen
2. „Tiefgefrorenes Gelenk“: Der Schmerz wird weniger, die Bewegungseinschränkung bleibt bestehen. Tätigkeiten über Schulterhöhe oder Drehbewegungen der Schulter können kaum oder gar nicht mehr durchgeführt werden.
3. „Auftauen des Gelenkes“: Die Schmerzen und vor allem die Beweglichkeit bessert sich langsam wieder. Meist bleiben keine Bewegungseinschränkungen zurück.

Üblicherweise dauert jede einzelne dieser Phasen zwischen 6 und 12 Monaten. Die Erkrankung dauert sehr lange, heilt aber meist folgenlos aus! Der Krankheitsverlauf kann durch starke entzündungshemmende Medikamente (Cortison) beschleunigt werden. Die Vorund Nachteile einer solchen Therapie müssen in einem Aufklärungsgespräch genau abgewogen werden.

Bildgebende Verfahren wie die MRT-Untersuchung, Röntgenbilder oder Ultraschalluntersuchung der Schulter sind wichtig, um andere Ursachen für eine Bewegungseinschränkung (z. B. eine Arthrose, Risse oder Kalk in der Rotatorenmanschette, Folgen von Unfällen oder Operationen) zu erkennen. Bei diesen sogenannten „sekundären Schultersteifen“ sollten die zugrundeliegende Ursachen behandelt werden, da sonst das Gelenk meist nicht mehr voll funktionsfähig wird.

Sonderfälle der Schultersteife stellen Patienten mit Diabetes mellitus dar. Ursache der Erkrankung sind in diesem Fall die langjährig erhöhten Blutzuckerwerte, die zu Verdickungen der Gelenkkapsel führen. Die Prognose, Dauer und Behandlungsmöglichkeiten der Erkrankung müssen in solch einem Fall individuell mit dem Patienten besprochen werden.

Sollte durch eine konservative Behandlung kein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt werden, kann in einer arthroskopischen Operation die verdickte Gelenkkapsel und Verwachsungen des Gelenkes gelöst werden. Nach der Operation sollte die Bewegung schnellstmöglich wieder begonnen werden, um ein erneutes Schrumpfen oder Verklebungen der Kapsel zu verhindern.